工资待遇申请书（热门14篇）

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工伤待遇申请书

申请事项和理由：

申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

________________人民法院

申请人：_________________

工伤待遇申请书

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

法定代表人：______________任__________职务。

联系电话：________________。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门。

申请人(签字)：_________________。

日期：__________________

工伤待遇申请书

地址：xxxxxxx，电话：xxxxx。

法定代表人：

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元x2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月x2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元x21.75天x13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月x1740元）。

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第（一）项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

申请人：

日期：年月日

工伤待遇申请书

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。

仲裁请求

1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。

申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

_______年_______月_______日

工伤待遇申请书

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946xxx,唐向忠掘进一区队长电话5946xxx,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您，请求矿。

领导。

按工伤保险条例执行为盼。

申请人：

xx年xx月xx日。

工伤待遇申请书

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

日期：__________________

工伤待遇仲裁申请书

电话：_________________。

业务人员：_________________。

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用，合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月)。

;7、鉴定费：_________________300元;。

8、第二次手续费4800元。

事实及理由：

20xx年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤;。

2、左第五指骨开放性骨折;。

3、左足背异物残留;。

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

申诉人：_________________。

___年___月___日。

工资待遇合同

法定代表人（主要负责人）：___________________。

乙方（劳动者）姓名：________。

性别：________。

年龄：________。

身份证号码：______________。

现在住址：________________________。

根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国私营企业暂行条例》及有关劳动法规，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上签订本合同。

第一条合同期限本合同期限从________年____月____日起至________年____月____日止，共________年。其中试用期从________年____月____日起至________年____月____日止，共______个月。

第二条生产（工作）任务：甲方安排乙方从事_________________________工作。乙方同意按甲方生产（工作）需要，在_____________，承担任务，担任______________工种。乙方应达到的数量、质量指标：________________________________________。

第三条劳动（工作）条件为保证乙方完成合同要求的生产（工作）任务，保障乙方的安全和健康，甲方应根据国家有关生产安全、劳动保护、卫生健康等规定，为乙方提供必要的生产（工作）条件。具体内容如下：（略）。

第四条劳动纪律。

1、甲方应根据国家有关规定制定各项规章制度，具体内容如下：__________________________________。

2、乙方应严格遵守劳动纪律和规章制度，服从甲方管理，积极完成所从事的工作。

第五条工作时间和劳动报酬。

1、甲方应实行每日不超过8小时、每周工作时间不超过40小时的工作制，因生产需要确需延长工作时间时，须经乙方本人同意，并发给乙方加班工资。日加斑不得超过3小时，每月加班不得超过36小时。乙方如为孕期、哺乳期女工，甲方不得安排其加班加点。

2、甲方依照国家法律和有关政策规定，同乙方协商确定的具体工资标准和工资方式以及奖金、津贴、补贴如下：（略）。

3、甲方应当每月按期给乙方发放工资，逐步提高乙方的工资水平。

第六条保险和福利待遇。

1、甲方按乙方工资总额的_____%，乙方按不超过本人工资的________%，，按月向当地劳动行政部门所属的社会保险事业管理机构缴纳退休养老金。

第七条。

1、第2款第（2）项和第3款规定而解除劳动合同的，甲方应按乙方工作每满________年（满半年不满________年的按________年计算）发给乙方1个月标准工资的生活补助费。同时，如合同期未满，甲方应发给乙方合同期的内的失业补偿费，标准为：距合同期满，每相差________年发给相当于乙方标准工资1个月的补偿费，生活补助费、补偿费分别合计最高不超过12个月乙方标准工资。

2、甲方参照（国营企业职工待业保险暂行规定）向待业保险机构缴纳待业保险基金，乙方待业期间可享受特业保险待遇。

3、乙方因工负伤或患职病，治疗期间工资照发，所需医疗费用由甲方支付。医疗终结，经市（县）劳动鉴定委员会鉴定，确认为残废的`，由甲方发给残废金。乙方因工残废或患职业病死亡，由甲方发给丧葬费和供养直系亲属抚恤费。残废金、丧葬费和供养直系亲属抚恤费的标准，按照有关规定执行。

4、乙方患病或非因工负伤，甲方应按其工作时间长短给予3至6个月的医疗期。在医疗期间发给不低于本人原工资60%的病假工资。

5、乙方为女职工，期孕期、产假和哺乳期的待遇按《女职工劳动保护规定》及有关规定执行。

6、按照国家法律、法规规定，甲乙双方协商确定的假日、公休假、婚丧假、探亲假是：（略）。

第八条合同的变更、解除和终止。

1、甲方因停产、调整年产任务，或者由于情况变化，经甲乙双方协商同意，可以变更合同的相关内容。

2、在下列情况下，甲方可以解除合同：

（1）乙方在试用期内，经发现不符合用工条件的；

（3）甲方歇业，宣告破产，或者频临破产处于法定整顿期间的。

（4）双方约定的其他事项：（略）。

3、下列情况下，乙方可以解除合同：

（2）甲方无力或不按照合同规定支付乙方劳动报酬的；

（3）甲方不履行本合同或者违反国家政策、法规，侵害乙方合法权益的；

（4）乙方本人有正当理由要求辞职的。

4、乙方被劳动教养，以及受刑事处分的，合同自行解除。

5、甲乙双方任何一方解除合同，应当提前30天通知对方，并办理解除合同的手续。试用期内应解除合同的，不需要提前通知对方。

6、在下列情况下，甲方不得解除乙方合同：

（1）合同期未满，又不符合本条第2款规定的；

（2）乙方患有职业病或因工负伤并经劳动鉴定委员会确认的；

（3）乙方患病或非因工负伤，在规定的医疗期内的；

（4）乙方在孕期、产假和哺乳期间的。

7、合同期限届满，应即终止执行。由于生产、工作需要，经甲乙双方协商同意，可以续订合同。

第九条双方认为需要约定的事项。

1、甲方为乙方提供住房或住房补贴；

2、甲方为乙方解决伙食问题；

3、甲方按国家规定的补贴项目，每月应发给乙方共计__________；

4、除国家规定以外，在下列情况下，甲方可以解除合同；

5、除国家规定以外，在下列情况下，乙方可以解除合同；

第十条违反劳动合同应承担的违约责任。

2、因不可抗力造成不能履行合同或者一方受损害的，可不承担法律责任；

3、甲乙双方任何一方违反合同时，应向对方支付违约金，违约金标准是：

4、甲乙双方任何一方违反合同，给对方造成损害的，应根据后果和责任向对方支付赔偿金，赔偿金标准是：

第十一条争议处理。

劳动争议发生后，当事人可以向本企业调解委员会申请调解，调解不成，当事人一方要求仲裁的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第十二条本合同未尽事宜或条款与法律、法规、规章政策等有抵触的，按国家现行的法律、法规、政策执行。

第十三条本合同自签订之日起生效，一式两份，甲x双方各持一份。本合同涂改、未经合法授权代签无效。

甲方(盖章)。

签约代表(签字)。

日期：x年x月x日

乙方(签字)。

日期：x年x月x日

工资待遇合同

甲方(用人单位)住所：

法定代表人(或负责人)。

乙方(劳动者)住址：

身份证号码：

甲乙双方在平等自愿的基础上，按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律规定，就甲方招用乙方一事，经协商一致达成本合同，供双方遵照执行：

第一条、劳动合同期限：

1、本劳动合同为(选择其中一项并填写完整)：

a.有固定期限劳动合同：x年x月x日至x年x月x日;。

b.无固定期限劳动合同，自x年x月x日起。

c.以完成工作为期限。

2、本合同包含x个月的试用期(自x年x月x日至x年x月x日)。

第二条、工作地点：

x省(自治区、直辖市)x市(县)x路x号.

第三条、工作内容：

1、乙方同意在甲方部门(或岗位)担任职务，乙方具体工作内容按照甲方的岗位职责要求执行。

2、若因乙方不胜任该工作，甲方可调整乙方的岗位并按调整后的岗位确定一方的薪资待遇;如乙方不同意调整，甲方可以提前30日通知乙方解除劳动合同，经济补偿金按照国家规定发放。

3、在工作过程中，因乙方存在严重过失或者故意造成甲方损失的，甲方有权向乙方追偿。

第四条、工作时间和休息休假：

1、工作时间：标准工时制，甲方保证乙方每天工作不超过8小时，每周工作不超过40小时。具体工作时间由甲方根据生产经营需要安排，乙方应当服从。

2、休息休假：甲方按照国家的规定安排乙方休息休假。

第五条、劳动报酬：

1、乙方月工资标准为人民币x元，其中试用期内工资为人民币x元;。

(若实行计件工资的按照以下标准计法工资：xx)。

2、因生产经营需要，甲方安排乙方延长工作时间或者在休息日或者法定休假日工作的，甲方按国家规定的标准发放加班费。

3、甲方保证按月发放工资，具体发放日期为xxx.

第六条、社会保险：

1、甲方按照国家的规定为乙方办理各项社会保险，缴纳社会保险费;。

2、依法应由乙方个人负担的社会保险费，甲方从乙方应得工资中扣缴，乙方不得有异议。

第七条、劳动保护、劳动条件和职业危害防护：

甲方为乙方提供劳动所必需的工具和场所，以及其他劳动条件;保证工作场所的`符合国家规定的安全生产条件，并依法采取安全防范措施，预防职业病。

第八条、甲方依法制定和完善各项规章制度，乙方应当严格遵守。

第九条、乙方应当保守工作期间知悉甲方的各种商业秘密、知识产权、公司机密等任何不宜对外公开的事项，否则造成甲方损失的，应当承担赔偿责任。

第十条、乙方承诺在签订本协议时，未与其他任何单位保持劳动关系或者签订竞业限制协议。否则，给其他单位造成损失的，由乙方单独承担责任，与甲方无关。

第十一条、劳动合同解除或终止：

2、有关解除或终止劳动合同的事项，按照《劳动合同法》等法律、法规有关规定执行。

3、在解除或者终止劳动合同时，乙方应当将正在负责的工作事项以及甲方交付乙方使用的财物与甲方指定的工作人员进行交接。因乙方原因未办理交接造成甲方损失的，由乙方赔偿。

4、因解除或者终止劳动合同，乙方依法应获得经济补偿金，但乙方未与甲方办理工作交接前，甲方暂不支付经济补偿金。

第十二条、因履行本合同发生的争议，双方本着合理合法、互谅互让的原则协商处理;协商不成的，任何一方可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第十三条、本合同未约定的事项，按照法律、法规、行政规章以及地方性法规等规定执行。

第十四条、本合同自双方签字或盖章后生效，一式二份，双方各执一份，本合同的任何条款的变更，应当以书面形式经双方签字或者盖章确认。

甲方(盖章)。

签约代表(签字)。

日期：x年x月x日

乙方(签字)。

日期：x年x月x日

工资待遇合同

甲方：

乙方：（身份证号码：）。

甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规规定，在平等自愿、公平公正、协商一致、诚实信用的基础上，签订本合同。

本合同为有固定期限的劳动合同：自20xx年x月x日起至20xx年x月x日止。

（一）乙方根据甲方要求，经过协商，从事广告销售工作。甲方可根据工作需要和对乙方业绩的考核结果变动乙方的工作岗位，乙方服从甲方的安排。

（二）甲方安排乙方所从事的工作内容及要求，应当符合甲方依法制订的并已公示的`规章制度。乙方应当按照甲方安排的工作内容及要求履行劳动义务，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量要求。

（三）甲乙双方约定劳动合同履行地为佛山市。

甲方实行每周5天、每天8小时工作制。

根据乙方的工作业绩、劳动成果和实际贡献按照内部分配办法考核确定。

经甲乙双方协商约定，出现下列情形之一的，可以终止劳动合同：

1、劳动合同期满的；

2、乙方连续3个月未达成甲方业绩考核方案，或者乙方严重失职，给甲方造成10000元以上损失。

（一）劳动合同期内，乙方户籍所在地址、现居住地址、联系方式等发生变化，应当及时告知甲方，以便于联系。

（二）本合同未尽事宜，均按国家有关规定执行，国家没有规定的，通过双方平等协商解决。甲方制定的劳动纪律应当符合法律、法规、政策的规定，履行民主程序，并向乙方公示。乙方遵照执行。

（三）本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方法定代表人签名：

公章。

乙方签名：

本合同订立与20xx年x月x日。

工伤待遇申请书

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

7、

鉴定。

费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

事实及理由：

20xx。

年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤；

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于。

20xx。

年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「。

20xx。

」第30440号）。

20xx。

年xx月xx日经曲靖市劳动能力。

鉴定。

委员会。

鉴定。

为九级伤残（曲人鉴委字〔。

20xx。

〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

申诉人：

日期：年月日

工伤待遇仲裁申请书

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的.劳动合同关系;。

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.

_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

影视后期工资待遇

工伤待遇申请书

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

见巴市劳社认。

【】。

263号。

】

年11月5日，巴中市劳动能力。

鉴定。

委员会。

鉴定。

申请人为柒级伤残，无护理依赖。为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的'本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元。

【

巴中市年在岗职工年平均工资为14651元。

】

被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。