转专业申请书是一种书面材料,用于申请转入其他专业的机会。它需要详细描述转专业的原因、背景和目标,以及展示自己的能力和适应性。为了帮助你更好地了解转专业申请书的写作要求,以下是一些申请者的成功经验和范文分享。
工伤仲裁申请书
申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。
被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。
请求事项:
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由:
申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会。
申诉人:___________(签名右手姆指印)。
__________年_______月_________日。
附:1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。
申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:
被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。
住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。
邮政编码:xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由:
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会。
申请人:张三(签名)。
x年x月x日。
工伤仲裁申请书优秀例文。
工伤仲裁申请书
申请人:________________,身份证号码:________,联系电话:________。
被申请人:________________住所地:________
法定代表人:________负责人:________电话:________
被申请人:________________,住所地:________
法定代表人:________电话:________
申请仲裁事项:
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________________年——_____________年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由:
申请人于____________年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作,_____________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
劳动仲裁委员会
申请人:________
工伤仲裁申请书
申诉人:,身份证号:,住址:省(市)市(区)路(街)号。
被诉人:(用人单位全称),法定代表人:,地址:省(市)市(区)路(街)号。
请求事项:
一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。
二、承担责任并赔偿损失元。
(其他申诉要求)。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由:
申诉人与被诉人建立劳动关系年,年月日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会。
附:1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。
申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:
被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。
住宅地:襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。
邮政编码:xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由:
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会。
申请人:张三(签名)。
x年x月x日。
工伤仲裁申请书
申请人:路裕瑞,男,1956年10月25日出生,汉族,住址:甘肃省、庆阳市、镇原县,羊千塬行政村。(联系电话:***)。
请求事项:
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元(部分已付)、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,营养费×××元、住宿费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、二次手术(后续治疗)费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,伤残津贴×××元,以上共计:×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
[2013]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。
2014年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会。
申请人(签名):
路裕瑞损失清单。
1、医疗费:被申请人已支付。
2、交通费:×××元。
3、鉴定费:×××元。
4、伙食补助费:×××元。
5、营养费:×××元。
6、住宿费:×××元。
7、护理费:×××元。
8、再次鉴定费:×××元。
9、后续治疗费:
10、辅助器具费:
11、精神损害抚慰金×××元。
12、残疾赔偿金×××元。
13、停工留薪工资:申请人工资×m个月=×××元。
14、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元。
15、一次性伤残就业补助金:申请人工资×k个月=×××元。
16、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。
17、伤残津贴:×××元。
总计:×××元。
工伤仲裁申请书
被申请人:连云港宁海__建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路_号。
法定代表人:徐__。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,____年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
此致
敬礼
连云港市劳动人事争议仲裁委员会。
申请人:杨某。
____年9月12日。
工伤仲裁申请书
申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。
被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。
请求事项:
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由:
一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会。
申诉人:___________(签名右手姆指印)。
_________年_______月_________日。
附:1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。
--------。
申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:
被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。
住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。
邮政编码:xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由:
此致!
xx市劳动争议仲裁委员会。
申请人:张三(签名)。
x年x月x日。
工伤仲裁申请书
申请人:张三,男,1975年10月3日出生,汉族,住址:×××省×××市×××区×××。(联系电话:1301××××623)。
被申请人:×××市×××有限公司,住所地:×××市×××工业园×××号。
法定代表人:×××,负责人。(联系电话:139××××9653)。
请求事项:
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,以上共计:×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由:
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日,×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书,认定申请人为工伤。2013年8月13日,申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会。
申请人(签名):
张三损失清单。
1、医疗费:被申请人已支付。
2、交通费:×××元。
3、鉴定费:×××元。
4、伙食补助费:×××元。
5、护理费:×××元。
4、再次鉴定费:×××元。
5、停工留薪工资:申请人工资×m个月=×××元。
6、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元。
7、一次性伤残就业补助金:当地职工平均工资×k个月=×××元。
8、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。
总计:×××元。
工伤仲裁申请书
申请人:xx,男,19xx年8月12日生,汉族。
工作单位:山西省xx县xx公司。用工性质:聘任制。
住址:山西省xx县xx镇xx村.
被申请人:山西省xx县xx公司。
地址:山西省xx县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:
1、一次性医疗补助金3000元×18月;。
2、一次性就业补助金3000元×9月;。
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20xx年1月经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会。
申请人:xxx。
时间:20xx年x月x日。
工伤仲裁申请书
被申请人:连云港宁海__建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路_号。
法定代表人:徐__。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,____年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的.合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。
申请人:
日期:
工伤仲裁申请书
申请人:吉__,男,____年8月12日生,汉族。
工作单位:__省__县__公司。用工性质:聘任制。
住址:__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人:__省__县__公司。
地址:__省__县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:。
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
申请人:
日期:
工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书
申请人:某某某,男,出生,身份证号:,住。
被申请人:湖北工业有限公司,住所地:。仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由:
疗费15500元、取钢板费用5000元,未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜,被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖,申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
市人事劳动争议仲裁委员会。
申请人:20xx年7月10日。
工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书
申请人:xxxx,男,生于1965年3月3日,汉族,宁夏中卫市人,初中文化,农民,住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码:xxxxxxxx,联系电话:xxxxxxxx。
被申请人:xxxxxxxxxxxx。
住所地:中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人:廖礼琴,职务总经理,电话:xxxxxxxxx。
申请事项:
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;。
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元,其中:
1.医药费:1000元;。
2.住院伙食补助费:15元/天x17天=255元;。
3.护理费:80.3元/天x17天=1365.1元;。
4.停工留薪期工资:4800元/月x5月=24000元;。
5.一次性伤残补助金:4800元/月x16月=76800元;。
6.一次性工伤医疗补助金:4800元/月x19月=91200元。
7.一次性伤残就业补助金:4800元/月x19月=91200元;。
8.生活费:3个月x4800元/月=14400元;。
9.劳动能力鉴定费:260元;。
10.交通费:500元。
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由:
申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班,工作岗位为架子工,月工资4800元。年10月5日,申请人在上白班过程中(7时至18时30分),约8时,申请人在使用电锯时,双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗,经医院诊断为:
1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);。
2、肌腱吻合术。
201月8日,中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书,认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日,中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月,2014年4月4日,经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定,申请人伤残等级为陆级。事故发生后,被申请人仅支付申请人部分医药费,双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上,申请人在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害,已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿,而被申请人推脱不予支付的行为,已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益,特依据我国《工伤保险条例》的规定,向贵委提出申请,望依法秉公裁决。
此致
中卫市人事劳动争议仲裁院。
申请人:
时间:
工伤仲裁申请书
地址:__市朝阳区___街道___号。
法定代表人:李__职务:董事长。
电话:________邮编:____。
申请事项和理由:
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于____年__月__日已审理完结,下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书,并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定,被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于____年__月__日以前归还的__万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的.债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
申请人:
日期:
工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书
申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。
被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由207月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):
附:相关证据材料。
1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份。
申请人:
20xx年xx月xx日。
工伤仲裁申请书
案情简介:赵家传,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折,施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失,无奈之下,委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定,被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁,开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工,其损失应由小包工头刘某某承担,本律师当即辩驳:涉案工程是被申请人承包,被申请人承包后非法转包给尹某某,尹某某又非法转包给刘某某,尹某与刘某均无施工资质,亦无用工资格,故赵家传只能与被申请人成立劳动关系,经过本律师的激扬陈词,当庭驳回了对方律师的狡辩,赢得了仲裁员的认可,支持了我方的仲裁请求。
工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书
申请人:李xx,男,汉族,年月日生,住址:xxx,联系电话:xxx。
被申请人:四川xxx机械设备租赁有限公司,法定代表人:xxxx,地址:xxx,联系电话:xxx。
申请事项:
二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;。
事实与理由:
申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作,被申请人没有为申请人购买工伤保险,申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿,但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定,而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。
综上,申请人为维护自身的合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定,特诉至贵委,请依法裁决。
此致
成都市劳动仲裁委员会。
申请人:
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工伤仲裁申请书
被申请人:____________________建材有限公司,住_____________________________________号。
法定代表人:______________________。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办________年______月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计_______元。
事实与理由:
此致
___________________劳动人事争议仲裁委员会。
申请人:_________________。
_________年______月_____日。
工伤仲裁申请书
申诉人_________________,性别___________,年龄___________,出生年月___________,住址___________,联系电话___________。
被申诉人__________有限公司,住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项:
证据及其来源:
一、申诉人身份证明;
二、被申诉人工商登记材料;
三、申诉人门诊病历、医院休息证明;
四、住院病历;
五、工伤认定决定书;
六、劳动能力鉴定结论书;
七、劳动合同;
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人:_________________
_____________年_____月__________日